Περιφερειακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ- Α' Παθολογική Προπαιδευτική Κλινική Α.Π.Θ.

Ιατρείο Αιμόστασης & Θρόμβωσης e-mail:pemakris@med.auth.gr http://www.med.auth.gr/~pemakris Fax: (3031) 994777, phone : (3031) 994777

Υπεύθυνος: Παντελής Ε ΜΑΚΡΗΣ, επ. Καθηγητής Αιματολογίας, του Α.Π.Θ.

Προς τους συντονιστές

του Μετεκπαιδευτικού Σεμιναρίου της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας

Τ Μανδαλάκη και Γ Μπουρίκα

Έχοντας στη διάθεση μου το e-mail της Εταιρείας «Εψιλον» που είναι και η γραμματεία της έκδοσης των κειμένων (έτσι τουλάχιστον προκύπτει από Fax που έλαβα στις 18/3/1998) σας αποστέλλω το κείμενό μου με θέμα «συγγενής έλλειψη πρωτεΐνης C και πρωτεΐνης S» γραμμένο σε Word 6 και σε γραμματοσειρά Times new Roman. Το στέλνω ταυτόχρονα ως e-mail, αλλά και ως attachment file.. Θα προσπαθήσω να το στείλω επίσης και με Fax. Σας υπενθυμίζω ότι με τη μορφή του attachment file μπορεί ο απλώς χρήστης του Word να το επεξεργαστεί και να ομογενοποιήσει το κείμενο ως να είχε στη διάθεσή του δισκέττα.

Με εκτίμηση

Θεσσαλονίκη 24/4/98

Παντελής Ε Μακρής

Συγγενής θρομβοφιλική διάθεση : Πρωτεΐνη C- Πρωτεΐνη S

Παντελής Ε Μακρής

εισαγωγή

Η πρωτεΐνη C και η Πρωτεΐνη S αποτελούν τις κύριες συνιστώσες στην αντιπηκτική δράση όλου του «συστήματος της πρωτεΐνης C». Το σύστημα εμποδίζει την επέκταση της ενεργοποίησης του μηχανισμού της πήξης σε περιοχές εκτός ή μακριά από τη βλάβη των αγγείων. Αρχίζει από τα ίχνη της παραγόμενης θρομβίνης στο σημείο αυτής της βλάβης που ενώνεται με τη θρομβομοντουλίνη σχηματίζοντας σύμπλεγμα με το οποίο έρχεται σε επαφή η προσερχόμενη με την κυκλοφορία πρωτεΐνη C που και ενεργοποιείται από το σύμπλεγμα μετατρεπόμενη σε ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C. Μόνο με τη μορφή αυτή και με την αναγκαστική παρουσία της πρωτεΐνης S, που δρα ως συμπαράγοντας, η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C ασκεί την αντιπηκτική της δράση συνδεόμενη με τους ενεργοποιημένους παράγοντες VIII και V, αδρανοποιώντας τους. Η δράση του συστήματος ολοκληρώνεται με την ανασταλτική επίδραση που ασκεί και στην ινωδόλυση, εμποδίζοντας το σχηματισμό πλασμίνης σε τοπικό επίπεδο.

Η πρωτεΐνη C, είναι μια βιταμινο- Κ εξαρτημένη πρωτεΐνη, το γονίδιο της βρίσκεται στο χρωμόσωμα 2q13-q14, ενώ ως πρωτεΐνη παράγεται στο ήπαρ. Έχουν ταυτοποιηθεί 160 σημειακές μεταλλάξεις. Κληρονομείται με υπολειπόμενο ή κυρίαρχο τρόπο. Οι τύποι έλλειψης της είναι αντίστοιχοι με αυτούς της ΑΤ. Η ανεπάρκεια δεν σημαίνει ελαττωμένο προσδόκιμο επιβίωσης. Ομοζυγώτες δεν ανευρέθησαν.

Επιδημιολογία. Η συχνότητα εμφάνισης μεταξύ των θρομβοφιλικών ασθενών ανέρχεται στο 3,0 %, ενώ μεταξύ των φυσιολογικών ατόμων 0.2 %, σχετικός κίνδυνος: 8-10. Η πλήρης (ομοζυγωτική) έλλειψη της PC είναι συμβατή με την ενδομήτρια ανάπτυξη, και εμφανίζεται στο νεογνό ως κεραυνοβόλος πορφύρα

Η πρωτεΐνη S, είναι επίσης βιταμινο- Κ εξαρτημένη γλυκοπρωτεΐνη. Το γονίδιο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 3p11.1-3p11.2. Υπάρχουν δύο ομόλογα γονίδια, τα PROS1 και PROS2. Η πρωτεΐνη S παράγεται στο ήπαρ, στο ενδοθήλιο, στα αιμοπετάλια και στα κύτταρα Leydig των όρχεων. Ως πρωτείνη η Ν-τελική περιοχή της έχει δραστικότητα συμπαράγοντα της APC και η C-τελική περιοχή συνδέεται με την β αλυσίδα της C4b-BP. Κυκλοφορεί συνδεδεμένη κατά 60% με την β αλυσίδα της C4b-BP, ενώ η ελεύθερη PS παίζει ρόλο συμπαράγοντα στην APC. Κληρονομείται με κυρίαρχο τύπο και έχουν καταγραφεί 32 σημειακές μεταλλάξεις.

(Μόνο το 50-60% των ανεπαρκειών έχει επιβεβαιωθεί με γενετικό έλεγχο).

Ι ¯ ολική Ag ¯ ελεύθερη Ag ¯ PS δραστικότητα

II N ολική Ag N ελεύθερη Ag ¯ PS δραστικότητα

III N ολική Ag ¯ ελεύθερη Ag ¯ PS δραστικότητα

Οι τύποι Ι και ΙΙΙ θεωρούνται φαινοτυπικές εκφράσεις του ίδιου γονότυπου. Ο τύπος ΙΙ είναι πιο σπάνιος και πολλές από τις ανεπάρκειές του αποδείχθηκε ότι είχαν σχέση με παθολογική APCR.

Επιδημιολογία. Άγνωστη η επίπτωση στον γενικό πληθυσμό, Στους θρομβοφιλικούς : 1,5%. Σε μία μελέτη της ομάδας του Leiden (case-control, LETS) φάνηκε ότι τα ê επίπεδα της ολικής PS ή ελεύθερης PS δεν αυξάνουν τον κίνδυνο για θρόμβωση. Τέλος έχει περιγραφεί μια πιθανή σχέση με την αρτηριακή θρόμβωση.

Η θρομβομοντουλίνη(ΤΜ) είναι το τρίτο σε μοριακό επίπεδο πρωτεϊνικό μόριο που ανήκει στο σύστημα αναστολής της πρωτεΐνης C. Το γονίδιο του βρίσκεται στο χρωμόσωμα 20. Είναι διαμεμβρανικός υποδοχέας που βρίσκεται στη μεμβράνη των ενδοθηλιακών κυττάρων, όπου και παράγεται. Η δράση της έγκειται στο ότι ενεργεί ως συμπαράγοντας της θρομβίνης στην ενεργοποίηση της PC και στην αναστολή της παραγωγής της πλασμίνης..

Παρατηρήθηκε σε 145 ασθενείς με θρομβοεμβολική νόσο (ΘΕΝ) ότι είχαν κάποια από τις 8 μεταλλάξεις της ΤΜ. Οι μεταλλάξεις συνοδεύονται με ιστορικό ΘΕΝ. Πρόσφατα ανακοινώθηκε μία μετάλλαξη G127A που συνδέεται με θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα.

κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνά της με τις χαρακτηριστικές εκδηλώσεις εμφανίζεται συνήθως σε ηλικία >15 και <35 ετών (πολύ σπάνια εμφανίζεται σε μικρότερη ηλικία) και είναι σχεδόν ίδια για όλα τα αίτια της, όπως:

· συχνή εμφάνιση επώδυνης κράμπας (σημείο ισχαιμίας των συγκεκριμένων μυών)

· όχι σπάνιες επιπολής φλεβικές θρομβώσεις

· υποτροπιάζουσα "εν τω βάθει DVT" θρόμβωση με ή χωρίς πνευμονικές εμβολές

· θρόμβωση μεσεντερίων φλεβών καθώς και των ηπατικών (σύνδρομο Bud Chiari)

· θρόμβωση οφθαλμικών αγγείων (αμφιβληστροειδή και άλλων)

· χρόνιο οίδημα (?) κάτω άκρων και ενδεχομένως έλκη από τη στάση του αίματος

· σχετικά σπάνια αρτηριακή θρόμβωση, οξέα εγκεφαλικά επεισόδια (αρτηριακά ή φλεβικά) και τέλος αιφνίδιοι θάνατοι.

Επίσης είναι χαρακτηριστικό π.χ. ότι σε έλλειψη πρωτεΐνης C ή S μόνο τα 2/3 των ετεροζυγοτών παρουσιάζουν θρομβώσεις ενώ είναι πολύ συχνές οι δερματικές νεκρώσεις κυρίως στην έναρξη θεραπείας με αντιβιταμίνες Κ (ΑVK). Η ομόζυγη μορφή είναι θανατηφόρα και εμφανίζει δερματικές νεκρώσεις αμέσως με τη γέννηση του ανθρώπου.

διάγνωση

Η διάγνωση προϊδεάζεται από την κλινική εικόνα (υποτροπιάζων χαρακτήρας) και το ιστορικό (+/- κληρονομική επιβάρυνση). Η θετική απάντηση στρέφει την έρευνα προς τα κύρια αίτια της θρομβοφιλίας. Η διερεύνηση εργαστηριακών δεδομένων που συνηγορούν υπέρ της διάγνωσης συμπληρώνεται από τον έλεγχο της οικογένειας του αρρώστου.

Η αξιολόγηση των εργαστηριακών ευρημάτων στηρίζεται τουλάχιστο σε δύο στιγμιότυπα αίματος και είναι υποχρέωση κάθε μονάδας να καθορίσει τα διαγνωστικά όρια για κάθε μοριακό δείκτη κληρονομικής θρομβοφιλίας. Έτσι :

Α) Τιμές πρωτεΐνης C:F < 50 -60% και ταυτόχρονα τιμές< 60 % ή και φυσιολογικές για την αντιγονική παράμετρό της, PrC:ag, συνηγορούν για κληρονομική έλλειψη, αντίστοιχα τιμές ελεύθερης πρωτεΐνης S <50-60% θέτουν ουσιαστικά τη διάγνωση ενώ η ανεύρεση ελαττωμένων τιμών της ολικής πρωτεΐνης S συχνά γίνεται αφορμή παρερμηνείας των ευρημάτων. Πολύ δε περισσότερο όταν αυτά αναφέρονται μόνο στην αντιγονική δραστικότητά της. Β) Επιβεβαίωση της έλλειψης στην οικογένεια.

διαφορική διάγνωση.

Η διαφορική διάγνωση θα στηριχτεί στην κλινική εικόνα και στο ατομικό και κληρονομικό αναμνηστικό. Συγκεκριμένα η αναφορά στο ατομικό αναμνηστικό ασθενών με επαναλαμβανόμενες θρομβοφιλικές εκδηλώσεις συνηγορεί υπέρ της κληρονομικής θρομβοφιλίας πολύ περισσότερο αν αυτές εμφανίστηκαν σε νεαρή ηλικία, η διάγνωση Δε ισχυροποιείται με την πληροφορία ανάλογων επεισοδίων στα μέλη της οικογένειας (ανιόντα και κατιόντα). Επιβεβαιώνεται τέλος με την ανεύρεση διαταραχής σε μοριακό επίπεδο των παραγόντων της αιμόστασης μελών της οικογένειας. Η αναζήτηση της παρουσίας αντιπηκτικού του λύκου όπως και άλλων βιοχημικών μεταβολών θα απομακρύνει ανάλογα ή θα ενισχύσει την επίκτητη ή την κληρονομική θρομβοφιλία. Ως παρένθεση αναφέρεται ότι η αξιολόγηση των ευρημάτων που προκύπτουν από τις νέες screening-δοκιμασίες ελέγχου της θρομβοφιλικής διάθεσης -όπως είναι η APCR και η HAT- επιβάλλεται να είναι πολύ προσεκτική αφού σε κάθε ανεύρεση παθολογικής δοκιμασίας πρέπει να αποκλειστούν συνθήκες που την καθιστούν ψευδώς παθολογική.

πρόγνωση

Γενικά η πρόγνωση είναι καλή όταν ο ασθενής παρακολουθείται συστηματικά και περιοδικά. Με την κατάλληλη θεραπεία είναι πολύ καλή .

Ο σχετικός κίνδυνος ατόμων με διαγνωσμένη κληρονομική θρομβοφιλία να παρουσιάσουν αντίστοιχη κλινική εικόνα εξαρτάται από το είδος της βλάβης.

1-Σημαντικές γενετικές βλάβες, πρόκειται κυρίως για συνδυασμένες γενετικές βλάβες που εκδηλώνονται με ιδιαίτερη βαρύτητα ως υποτροπιάζουσα επιπολής ή «εν τω βάθει» φλεβική θρόμβωση (VT) με ή χωρίς πνευμονική εμβολή, ή θρόμβωση σε ασυνήθιστες θέσεις εντόπισης. Η ηλικία της εμφάνισης των συμπτωμάτων είναι <40 ετών και συνοδεύεται από αντίστοιχο οικογενειακό ιστορικό. Στην ίδια κατηγορία ανήκουν και οι συνδυασμένες ελλείψεις των παραγόντων της ΑΤ, με την PC, ή την PS, που είναι βέβαια σπάνιες. Τα θρομβοφιλικά επεισόδια συμβαίνουν πολύ πιο συχνά στις συνδυασμένες ελλείψεις. έτσι π.χ. ενώ εμφανίζονται στο 31% των ατόμων με μοναδική έλλειψη PC και στο 13% των ατόμων που έχουν κληρονομήσει μόνο τη διαταραχή στον παράγοντα V (factor V Leiden), το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 73 % των ατόμων όταν συνυπάρχουν και οι δύο διαταραχές. Έχουν επίσης περιγραφεί και άλλες συνδυασμένες βλάβες όπως της PC, PS, AT με αντίστοιχη συνύπαρξη της μετάλλαξης 20210 GèA στο μόριο της προθρομβίνης. Ο αριθμός των θρομβωτικών επεισοδίων ήταν 1,9 % όταν οι ασθενείς είχαν μόνο έλλειψη της PC, PS, AT, ή FV Leiden και γινόταν διπλάσιος (3,7 %) όταν τα άτομα παρουσίαζαν ταυτόχρονα και την G20210A μετάλλαξη της προθρομβίνης (αυτό πρόκυψε από διεξοδική μελέτη 101 θρομβοφιλικών ασθενών).

2- Ηπιότερες γενετικές βλάβες. Αυτές αποκαλύπτονται τυχαία και διαδράμουν ασυμπτωματικά, αφορούν κυρίως ετεροζυγότες, που δεν παρουσιάζουν κανένα παράγοντα κινδύνου, ή που για αδιευκρίνιστο μέχρι στιγμής λόγο δεν οδηγούν σε θρομβοφιλική διάθεση, μεταβιβάζουν όμως τη γενετική βλάβη στους απογόνους τους.

σχέση γενετικής βλάβης και παραγόντων κινδύνου

Η θρόμβωση ως κλινικό φαινόμενο είναι τοπική εκδήλωση της διαταραχής της αιμόστασης, που εμφανίζεται παροδικά ύστερα από συνδυασμένη ή όχι επίδραση επιπρόσθετου παράγοντα κινδύνου. Δεν διασαφηνίστηκαν οι αλληλεπιδράσεις γενετικών βλαβών με περιβαλλοντολογικούς ή άλλους παράγοντες κινδύνου. Πάντως η συχνότητα εμφάνισης θρομβωτικών επεισοδίων επηρεάζεται σημαντικά από τη συνύπαρξη γενετικής διαταραχής και λήψης αντισυλληπτικών ή παράλληλης κύησης.

συχνότητα εμφάνισης της έλλειψης στο γενικό πληθυσμό.

Στη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας η συχνότητα των θρομβώσεων στο γενικό πληθυσμό υπολογιζόταν σε 1/700 - 1/1000 των νεαρών ατόμων. Όμως η συνολική συχνότητα ανεύρεσης γνωστών αιτίων μεταξύ των ασθενών που παρουσιάζουν θρομβοφιλικές εκδηλώσεις ανερχόταν στο 42 % (από αυτά το 20 % αποδιδόταν σε ελάττωση της απελευθέρωσης των tPA, το 8.5 % σε έλλειψη της πρωτεΐνης C, το 7 % σε αντίστοιχη της πρωτεΐνης S, το 6 % σε έλλειψη της ΑΤ, το 0.5 % σε ελάττωση των επιπέδων του πλασμινογόνου και το 0.2 % σε δυσινωδογοναιμία). Άλλοι απέδιδαν ένα ποσοστό 31% του συνόλου των θρομβώσεων σε διαταραχή της ινωδόλυσης. Συνολικά η συχνότητα της κληρονομικής θρομβοφιλίας στο γενικό πληθυσμό υπολογιζόταν ως 1/2500, και μεταξύ των θρομβοφιλικών απέδιδαν το 35 % σε έλλειψη των φυσιολογικών ανασταλτών της πήξης. Στο γενικό πληθυσμό της Αμερικής μάλιστα η έλλειψη της πρωτεΐνης C έφθανε σε μια συχνότητα της τάξης του 1/300.

Σήμερα στο τέλος της δεκαετίας του 90 η συχνότητα της κληρονομικής θρομβοφιλίας εγγίζει το 10% του γενικού πληθυσμού, αφού μόνο 5% αποδίδονται στη μετάλλαξη του παράγοντα V-Leiden, 2,3% στη μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης και άλλα 2-3% όλων των άλλων δεικτών. Έτσι το 9-10% συνολικά των ατόμων του γενικού πληθυσμού δυνητικά μπορούν να εκδηλώσουν θρομβοφιλικά επεισόδια .

θεραπεία

των θρομβοφιλικών εκδηλώσεων από έλλειψης πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S.

· κλασική θεραπεία, στην οξεία φάση θεραπεία με κλασική ηπαρίνη ή ηπαρίνες μΜΒ. Επί 5 ημέρες ήδη από την 3 αρχίζει η χορήγηση αντιπηκτικών από το στόμα (AVK). Για διάφορους λόγους μεταξύ των οποίων και διαίτης μπορεί να συνεχιστεί η αντιμετώπιση με μΜΒΗ.

Στην έλλειψη της πρωτεΐνης C και S προς το παρόν επιβάλλεται μακροχρόνια θεραπεία με AVK (προσοχή χρειάζεται στην έναρξη της αγωγής λόγω της βραχύτατης ημιδιάρκειας ζωής της Pr C, είναι παραπλήσια του FVII και μπορεί να προκαλέσει δερματικές νεκρώσεις).

· εναλλακτική θεραπεία, αυτή συνίσταται στη χορήγηση θρομβολυτικών φαρμάκων που θα μεγιστοποιήσουν τη φυσιολογική ινωδόλυση, στην οξεία φάση. Κριτήρια επιλογής η πολύ νεαρά ηλικία του ασθενή και η ανάγκη διαφύλαξη της ακεραιότητας του συστήματος των διατιτραινόντων κλάδων του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων. Το κόστος και οι αιμορραγικές επιπλοκές της θεραπείας οδήγησαν στην εφαρμογή εκλεκτικής περιφερειακής ενδοφλέβιας χορήγησης διαφόρων σκευασμάτων (όπως στρεπτοκινάσης 5.000 μονάδες/ την ώρα ημερησίως, υπό φλεβογραφικό έλεγχο, ή ουροκινάσης 100.0000 μονάδες την ώρα και για πέντε ώρες, ή 50 mg rTPA διάρκειας 30-60 min, ή 30 μονάδες APSAC σε στάγδην έγχυση με αντλία πέντε min). Με την εκλεκτική αυτή μέθοδο επιδιώκεται ο αποκλεισμός των επιφανειακών φλεβών και καθοδηγείται το θρομβολυτικό στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο.

συμπέρασμα

Η οικογενής θρομβοφιλία, που οφείλεται στην συγγενή έλλειψη της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S έχει ένα μικρό μερίδιο (0,7%) στη μεγάλη συχνότητα εμφάνισης στο γενικό πληθυσμό της συνολικής κληρονομικής θρομβοφιλικής διάθεσης που ανέρχεται στο 9-10 %, συχνότητα που καθιστά τη θρομβοφιλία μια από τις συχνότερες ασθένειες της εποχής μας ίσως και γέννημά της. Η μεγάλη πρόοδο της εποχής μας στην κατανόηση των μηχανισμών της αιμόστασης αποκάλυψε ένα σημαντικό αριθμό αιτίων που προκαλούν και συντηρούν τη θρομβοφιλία, ένα ανάλογο αριθμό παραγόντων που διευκολύνουν την εμφάνισή της, παράλληλα όμως άνοιξε το δρόμο για ουσιαστικότερη θεραπευτική αντιμετώπιση της θρομβοφιλίας με τη θρομβόλυση αλλά και την πρόληψή της (με γενετικές συμβουλές και ίσως στο μέλλον με προγενετικό έλεγχο που να στηρίζεται στο ανασυνδυασμένο DNA των υπευθύνων για την κληρονομική θρομβοφιλία πρωτεϊνών της αιμόστασης)..

βιβλιογραφία

1. Borgel D., Gandrille S. and Aiach J M.. Vermylen, M.F. Hoylaerts and J. Arnout Protein S deficiency Thromb Haemost 77(6) 351 (1997).

2. Esmon CT, Yasuhiro WDK, Gu JM, Ferrell G, Regan LM, Stearns-Kurosawa DJ, Kurosawa S, Mather T, Laszik Z, and Esmon NL. The Protein C Pathway: New Insights Thromb Haemost 77(6) 70–74 (1997).

3. Lambropoulos AF, Foka Z, Makris M, Daly M, Kotsis A, Makris PE. Factor V Leiden in Greek thrombophilic patients : relationship with activated protein C resistance test and levels of thrombin -antithrombin complex and prothrombin fragment 1+2. Blood Coagulation and Fibrinolysis 8, 485-489, 1997.

4. Makris PE, E Pithara, DA Tsakiris. Thrombophilia due to protein-C deficiency, the first 9 Greek cases. Xth Int Congr on Thrombosis, Athens May, Abs book, p. 98, 1988.

5. Makris PE, Kritsepi M, Constantinidis C, Gerotziafas G, Makris S, Xanthopoulos W, Pithara E, Tafakis G, Veziridis T, Kanavouras A.: A study on thrombophilia incidence. Progress in Angiology 241-2, 1991.

6. Μακρής ΠΕ. Θρομβοφιλία Leiden. Άρθρο σύνταξης στα «Αρχεία της Ελληνικής Ιατρικής» 14, 239-240, 1997.

7. Seligsohn U. and Zivelin A: Thrombophilia as a multigenic disorder. Thromb Haemost 77(6) 297 (1997).